👤 ご本人（介護を受ける方）の情報

📞 ご家族（ご連絡先）情報

⚠️ 今いちばん困っていること（複数選択可）

認知症のような症状がある 同じことを何度も聞く、物を盗まれたと言う、帰り道がわからなくなる など

トイレ・排泄のトラブル トイレに間に合わない、下着や布団を汚してしまう、オムツ交換が大変 など

食事や水分のトラブル よくむせるようになった、ご飯を食べてくれない、薬を飲み忘れる など

転倒や歩くことへの不安 最近よく転ぶようになった、立ち上がるのがしんどそう、歩きが不安定 など

ご家族（あなた）の限界・疲労 心身ともに疲れ切っている、夜眠れない、仕事や自分の時間との両立が厳しい など

💡 検討したい・希望するサポート（複数選択可）

デイサービスを利用したい（日帰り介護） 学校のように日中だけ施設に通い、お風呂に入ったり、体操やレクリエーションをして楽しく過ごしてもらいます。ご家族はその間、自分の時間を持てます。

ホームヘルパーさんに来てほしい（訪問介護） 自宅に専門のスタッフが来て、おむつ交換や食事の介助、または掃除や洗濯などの生活のお手伝いをしてくれます。

ショートステイを利用したい（数日間のお泊まり） 数日間〜数週間ほど施設に泊まってもらうサービスです。ご家族が旅行に行きたい時や、介護疲れで数日間しっかり休息を取りたい時に利用できます。

手すりや車椅子などの道具を借りたい（福祉用具） 自宅での転倒を防ぐための手すりや、移動を楽にする車椅子、介護用ベッドなどを月額で安くレンタルしたい。

施設への入居を検討したい 自宅での生活が難しくなってきたため、以下のような施設への入居を相談したい。

• ・特養（特別養護老人ホーム）：要介護3以上の方が入れる、費用が安めの公的な施設。
• ・グループホーム：認知症の方専用の施設。少人数で家庭的な雰囲気で過ごせます。
• ・有料老人ホーム：民間が運営し、サービスが充実している施設。費用は施設により様々です。

📝 その他・自由記述（ケアマネジャーに伝えたいこと）